Patient Registration – Spanish Lugar de PrácticaQué lugar visitarás?* North Denver Aurora Montbello/Green Valley Westminster Informacion PersonalNombre* Nombre Apellido Fecha de nacimiento* MM slash DD slash YYYY Edad* Género* Masculino Femenino Direccion Dirección Línea de Dirección 2 Ciudad Estado Código Postal Numero de Telefono PreferidoNúmero CelularCorreo Electronico Fecha de su Ultimo Examen de los Ojos* MM slash DD slash YYYY Que lo trae a nuestra oficina?Por favor marque todos los que apliquen. Quiere un Examen Comprensivo Quiero Lentes de Contacto Quiere Anteojos Ojos Irritados Visión Doble Infección Ocular Fatiga Visual Destellos/Flotador Deslumbramiento Dolores de Cabeza Ojo Rojo Ojos Llorosos Tiene otras preocupaciones que no se enumeraron anteriormente? Usa anteojos?* Si No Qué tipo de anteojos usas? Distancia Leyendo Forrado Multifocal Progresivos Usa contactos?* Si No Qué marca de lentes de contacto usas? Qué tipo de lentes de contacto usas? Dispensables a Diario Dispensables Semanales Dispensables Mensuales Tóricos Duro o Permeable al Gas Visión Bifocal o Mono Salud ocular: ¿Tiene o a tenindo alguno de estos?Por favor seleccione todas las respuestas válidas. Cataratas Herida en el ojos Cirugea en los ojos/LASIK Glaucoma Queratocono Ojo Peresozo Degeneracion Macular Estrabismo Terapia de Vision Tiene o ha tenido otros problemas de salud ocular que no se enumeraron anteriormente? Te han diagnosticado un problema de salud?Por favor seleccione todas las respuestas válidas. Alergias / Fiebre del Heno Artritis Cáncer Diabetes Enfermedad del Corazón Colesterol Alto Presion Alta VIH/SIDA Embarazada o Lactando Enfermedad de tiroides Tiene o ha tenido otros problemas de salud que no se enumeraron anteriormente? Es alergico a algun medicamento?* Si No Por Favor Enumere las Alergias Listar todos los medicamentos actuales*MedicamentoDosisFrecuencia Listar Cualquier Historial Médico Familiar*Solo haga una lista de los miembros de la familia que están relacionados con usted por sangre.RelaciónProblema de Salud Usa o ha usado productos de tabaco? Si No Cuánto tiempo ha estado usando o usó productos de tabaco? Examen Retinal: Dilatacion or Optos®Nuestra práctica recomienda dilatar o escanear los ojos en cada visita anual.Dilatacion Unas gotas son usadas para agrandar la pupila, permitiendo al Dr. una vista mas complete de la retina. Las gotas causan sensibilidad a la luz y vision borroza, especialmente de cerca, que dura aproximadamente de cuatro a cinco horas.Optos Imagen Retiniana Optos es una creacion de imagenes digitales de la retina, que es rapida, sin dolor y comoda. Le proporciona una vision amplia a el doctor para confirmar la salud de la retina o para descubrir signos de anomalias. Tabien le proporciona un registro permanente de la retina que puede ser comparado y/o repasado en el examen del siguiente año. Gotas no son requeridas en la mayoria de los casos. Optos es $39.00 adicionales. Esta tarifa no está cubierta por el seguro de visión.Please Select an Option Below* Optos imagen retiniana al costo de $39 Dilatacion Disminuir la dilatación y Optos Consentimiento*Entiendo que estos procedimientos se recomiendan como apropiados para mí y si elijo rechazar tanto la dilatación como la imagen digital, mi médico no podrá evaluar adecuadamente la patología retiniana, la enfermedad del nervio óptico u otras anomalías. Entiendo mi elección y cómo se relaciona con mi salud ocular.Seguro de visionTraiga todas las tarjetas de seguro con usted a su cita.Tiene seguro de visión?* Si No Proveedor de Seguros de Vision Nombre del Titular de la Póliza Nombre Apellido Fecha de Nacimiento del Titular de la Póliza MM slash DD slash YYYY Relación con el Titular de la Póliza Empleador del Titular de la Póliza Número de Identificación de Miembro del Titular de la Póliza Seguro MédicoTraiga todas las tarjetas de seguro con usted a su cita.Proveedor de Seguros Medico Nombre del Titular de la Póliza Nombre Apellido Fecha de Nacimiento del Titular de la Póliza MM slash DD slash YYYY Relación con el Titular de la Póliza Empleador del Titular de la Póliza Número de Identificación de Miembro del Titular de la Póliza ReconocimientosNotificacion para el paciente – Consentimiento para tratamiento Por favor tenga en cuenta que si usted esta siendo visto hoy para un examen ocular de rutina basada en cualquira o una combinacion de las siguientes preocupaciones: los antecedentes familiares, enfermedad medica actual y/o condiciones medicas, queja principal, o los resultados de la prueba previa, el doctor puede considerar necesario facturar el examen como examen medico, asi como tambien ordenar pruebas adicionales. Usted sera notificado en el transcurso del examen medico de la facturacion si es necesario. Examenes medicos no estan cubiertos bajo sus beneficios oculares de rutina o su plan de seguro de vision. Si existe un problema medico, su examen sera facturado medicamente a traves de su compañia de seguro medico y usted sera sometido a sus co-pagos, deducibles y co-seguro. El pago sera debido en el momento de servicio.Financiero Yo autorizo a cualquier persona/institucion que preste asistencia a proporcionar todos los hechos relacionados con este reclamo. Yo autorizo el pago de mis beneficios de vision y beneficios medicos para ir directamenta a Look Optical. Autorizo a Look Optical para que deposite cheques recibidos en mi cuenta, a mi nombre por los servicios prestados. Estoy de acuerdo que si mi empleador, aseguradora o patrocinador del plan niega el pago completo o parcial de mi reclamo, yo sere financieramente responsable de todos los cargos pendientes. Autorizacion obtenida en el momento del servicio no garantiza el pago, y cualquier servicio negado sera agregado a la factura del paciente. Los pacientes con seguro deben presentar su informacion a nosotros antes de cualquier servicio/compra. No vamos a facturar a la aseguranza despues que el servicio/producto se haya llevado a cabo, por lo tanto, no habra reembolso! Usted puede enviar el recibo a su compañia de seguros y tratar de obtener su reembolso por si mismo.Certificado de Derechos de Privacidad (Reglas HIPAA) Look Optical está sujeto a las regulaciones estatales y federales. Look Optical y / o su médico pueden divulgar todo o parte del registro del paciente para este servicio a cualquier persona o sorcporation que sea o pueda ser responsable en virtud de un contrato con el optometrista, o un miembro de la familia o empleador del paciente para todos o parte de los cargos del proveedor, que incluyen, entre otros, las compañías de servicios médicos o hospitalarios, las compañías de seguros y la compensación del trabajador. Look Optical sigue las pautas de HIPAA. Un informe detallado completo del Aviso óptico de Peepers a las prácticas de privacidad está disponible a pedido.Consentimiento de Reconocimientos*He leído el “Consentimiento para Tratamiento”, “Reconocimiento financiero”, y “Hippa Cumplimiento y Divulgación de la información” como el paciente o el guardian con el fin de firmar este documento, para aceptar los términos. He leído y entiendo.Firma*